KVKK Başvuru Formu

 

 

KVKK BAŞVURU FORMU

 

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Belediyemize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Belediyemize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,

• Noter vasıtasıyla,

• Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik

imza” ile imzalanarak Belediye kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi

Başvuru Yapılacak Adres

Başvuruda Yer Alması Gereken Bilgi

Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)

Eski Cami Mahallesi Hava Astsubay Kamil YILMAZ Caddesi No:72/A Selendi Manisa

Başvuruda;
a) Ad, soyadı ve başvuru yazılı ise imza,
b) Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,
c) Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,
ç) Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,
d) Talep konusu bulunması zorunludur.

Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenir. Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Yazılı başvurularda, veri sorumlusuna veya temsilcisine evrakın tebliğ edildiği tarih, başvuru tarihidir.
Diğer yöntemlerle yapılan başvurularda; başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarih, başvuru tarihidir.

Noter vasıtasıyla tebligat

Eski Cami Mahallesi Hava Astsubay Kamil YILMAZ Caddesi No:72/A Selendi Manisa

Başvuruda;
a) Ad, soyadı ve başvuru yazılı ise imza,
b)Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,
c) Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,
ç) Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,
d) Talep konusu bulunması zorunludur.

Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenir. Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Yazılı başvurularda, veri sorumlusuna veya temsilcisine evrakın tebliğ edildiği tarih, başvuru tarihidir.
Diğer yöntemlerle yapılan başvurularda; başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarih, başvuru tarihidir.

“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla

selendibelediyesi@hs01.kep.tr

Başvuruda;
a) Ad, soyadı ve başvuru yazılı ise imza,
b) Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,
c) Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,
ç) Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,
d) Talep konusu bulunması zorunludur.

Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenir. E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Yazılı başvurularda, veri sorumlusuna veya temsilcisine evrakın tebliğ edildiği tarih, başvuru tarihidir.
Diğer yöntemlerle yapılan başvurularda; başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarih, başvuru tarihidir.

 

 

A.      Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri

 

Adı Soyadı:

 

T.C. Kimlik Numarası:

 

Adresi:

 

Cep Telefonu:

 

E-Posta Adresi:

 

 

 

 

 

B.      Başvuru Sahibinin Belediyemiz İle Olan İlişkisi (Vatandaş, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışanı, İştirak, ziyaretçi vb.)

☐ Vatandaş

☐ İştirak

☐ Ziyaretçi

☐ Diğer (Açıklayınız…)

Belediyemiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:

Konu:

 

☐ Eski Çalışanım

☐ Çalıştığım Yıllar:

☐ İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı

☐ Yaptığım Tarih:

☐ Üçüncü Taraf Firma Çalışanıyım

(Lütfen Çalıştığınız Firma ve Pozisyon Bilgisini Belirtiniz.)

☐ Diğer

 

 

Lütfen KVKK’nın 11. Maddesi Kapsamındaki Talebinizi Belirtiniz:

Talep No.

Talep Konusu

Seçiminiz

(Lütfen talebinizi X işareti ile işaretleyiniz)

1.     

Belediyenizin şahsıma ait kişisel veri/verileri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(c)

 

2.     

Belediyeniz hakkımda kişisel verileri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(b)

 

3.     

Belediyeniz tarafından işlenen kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(c)

 

4.     

Kişisel verilerim belediyeniz tarafından yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(ç)

 

5.     

Kişisel verilerimin Belediyeniz tarafından eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “seçiminiz” alanında belirtiniz, kişisel veriye ilişkin doğru ve tamamlayıcı bilgileri içeren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(d)

 

6.     

Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer Kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum, bu nedenle kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(e)

 

7.     

Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5), Belediyeniz tarafından aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. (Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “seçiminiz” alanında belirtiniz, kişisel veriye ilişkin doğru ve tamamlayıcı bilgileri içeren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgah vb.)

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(f)

 

8.     

Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer Kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6), bu nedenle kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler tarafından da silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(f)

 

9.     

Belediyeniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz sonucunda şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Aleyhime olan bu sonuca itiraz etmek istiyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz” alanında belirtiniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri de ek olarak gönderiniz.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(g)

 

10.  

Belediyeniz tarafından kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususu “Seçiminiz” alanında belirtiniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri de ek olarak gönderiniz. (Mahkeme Kararı, Kurul Kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, vb.)

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m11/1(ğ)

 

Ek açıklamalar:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz.

Ž        Adresime gönderilmesini istiyorum.

Ž        E-Posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-Posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Ž        Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Belediyemiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Belediyemiz tarafından işlenmiş olan kişisel verilerinizi eksiksiz olarak tespit ederek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içinde cevap verilebilmesi için oluşturulmuştur.

 

Belediyemiz, kişisel verilerinizin hukuka aykırı olarak 3. Kişilerle paylaşılmasının önüne geçilebilmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.

 

İşbu başvuru formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olduğu, aksi halde söz konusu olabilecek her türlü hukuki ve/veya cezai sorumluluğun tarafıma ait olacağını bildiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

 

Adı Soyadı                 :

Başvuru Tarihi         :

İmza                           :